Obesità e patologia cardiovascolare

L’obesità è un grave problema di salute pubblica, a livello mondiale. Secondo i dati dell’OMS negli ultimi 40 anni il numero di soggetti in sovrappeso è triplicato e fra questi oltre 650 milioni sono obesi. Questo incremento coinvolge entrambi i sessi e tutte le età. Nei Paesi più ricchi è prevalente nei maschi mentre, nei Paesi in via di sviluppo, è maggiore nelle femmine. Il problema è particolarmente preoccupante per le fasce più giovani, al di sotto dei 20 anni di età.

La definizione di Obesità si basa su vari parametri:

BMI – Body mass Index (Indice di massa corporea). È il parametro più pratico e più usato per la valutazione del grado di obesità anche se non è una misura vera e propria della composizione corporea. Attraverso un formula che considera peso ed altezza si ricava un numero espresso in Kg/cm2, il BMI, che classifica le condizioni di Sottopeso (inferiore  a 18.5 ), Normalità (18.5 – 24.9), Sovrappeso (25 – 29.9), Obesità di grado 1 (30 – 34.9), Obesità di grado 2 (35 – 39.9), Obesità di grado 3 (superiore a 40). Il BMI presenta limitazioni legate all’impossibilità di distinguere fra massa magra (fattore protettivo) e massa grassa (fattore prognostico negativo). Se confrontiamo due soggetti, un pugile di categoria pesi massimi ed un lottatore di Sumo, in base alla formula, possono avere lo stesso valore di BMI, ma il primo è una massa di muscoli mentre il secondo è una palla di grasso. Comunque, pur con queste limitazioni, il BMI resta un utile indicatore.

Misura della obesità centrale o viscerale – Due parametri, la circonferenza addominale al girovita (misurata sul profilo più stretto, all’altezza dell’ombelico) ed il rapporto fra la circonferenza della vita e quella dei fianchi (misurata sul profilo più largo a livello delle anche) sono indicatori surrogati del grasso viscerale. L’obesità centrale è definita quando la circonferenza al girovita è superiore a 102 cm nel maschio e 88 cm nella femmina, mentre, per il rapporto vita/fianchi, quando è superiore a 0.90 nel maschio e 0.85 nella femmina.

Misura della composizione corporea – La metodica migliore è la Densitometria Total Body con tecnica DXA (Dual energy X-ray Absorption) che consente di mappare la distribuzione del grasso corporeo e quantificare con precisione quello viscerale che può essere aumentato anche nei soggetti che risultano avere un BMI normale.  Si fa diagnosi di obesità quando la percentuale di grasso è superiore al 25% nel maschio e al 35% nella femmina.

Prima di analizzare l’impatto clinico dell’obesità, bisogna chiarire che un fattore di rischio, quale agente causale, può avere un ruolo primario (per esempio Colesterolo-LDL) oppure un ruolo facilitante (per esempio ipertensione, diabete, fumo). L’obesità può essere compresa nella seconda categoria e quindi si intende che interagisce con altri fattori di rischio metabolici e fisiologici, contribuendo ad aumentare la probabilità di sviluppare una patologia cardiovascolare.

Per quanto riguarda l’ambito metabolico, l’obesità si associa quasi sempre a tre fattori importanti: la resistenza periferica all’insulina (che significa una ridotta capacità di utilizzare il glucosio da parte delle cellule), il diabete mellito di tipo 2 e la dislipidemia (elevati livelli ematici di Trigliceridi, Colesterolo totale, LDL, lipoproteine VLDL e bassi livelli di colesterolo HDL). Quando è presente anche l’ipertensione arteriosa si configura quella che viene definita Sindrome Metabolica, situazione clinica ad altissimo rischio per sviluppo di cardiopatia ischemica o ictus.

L’ipertensione arteriosa è di frequente riscontro nei soggetti obesi nei quali la maggiore taglia corporea comporta sempre un aumento del volume ematico circolante. Questi due elementi determinano una condizione emodinamica di sovraccarico cardiaco tale da indurre lo sviluppo di ipertrofia ventricolare sinistra, cioè l’aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro, cui poi conseguono insufficienza cardiaca, aritmie ventricolari e infarto, morte improvvisa.

La sindrome delle apnee notturne è un’altra frequente complicanza dell’obesità (infatti, migliora significativamente con il calo ponderale). Si può dire che ne è conseguenza ma, contemporaneamente, anche causa perché l’impedimento ad una regolare attività fisica favorisce l’aumento del peso.

L’obesità determina uno stato di infiammazione cronica. Le cellule adipose non sono semplici depositi di grasso ma si comportano come un vero e proprio organo endocrino con un’aumentato rilascio di citokine infiammatorie (tipo Tumor Necfrosis Factor) e di radicali ossigeno ed una minore produzione di citokine protettive (tipo Adiponectina). Da qui nasce la cosiddetta Disfunzione Endoteliale: le cellule dell’endotelio, cioè lo strato più interno dei vasi, perdono la funzione di regolazione del tono vascolare, dell’omeostasi e dell’infiammazione vascolare. Questa è una delle basi biologiche dell’aterosclerosi.

È stata descritta una condizione di “Obesità metabolicamente sana”, riferita a soggetti obesi che presentano normali livelli ematici di glucosio, lipidi e pressione arteriosa. Non dobbiamo farci trarre in inganno dalle apparenze. In realtà numerose evidenze in Letteratura documentano che tali soggetti tendono, comunque, a sviluppare le alterazioni metaboliche nel lungo termine ed hanno un rischio di eventi cardiovascolari maggiore dei soggetti normopeso.

Da ultimo, merita di essere citato il “Paradosso dell’Obesità”: nonostante l’obesità aumenti il rischio per eventi cardiovascolari, soggetti sovrappeso o obesi con cardiopatia ischemica documentata possono avere prognosi migliore rispetto ai soggetti magri. Questo vale soprattutto per l’obesità lieve, di grado 1. Le possibili spiegazioni comprendono un concetto di causalità inversa (i magri sono più malati), l’inadeguatezza del BMI di distinguere fra massa grassa e massa muscolare ed infine la possibilità che il tessuto adiposo possa fornire una sorta di protezione in corso di malattie severe in cui si verificano richieste energetiche maggiori.

Indipendentemente dal fatto di considerarla causa primaria o facilitante, l’obesità resta un importante fattore di rischio per la patologia cardiovascolare, in termini di morbilità e di mortalità, da non sottovalutare e trascurare.

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